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寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結(jié)算改革試點(diǎn)實(shí)施方案摘要：
各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，衛(wèi)生健康局，隆德縣、涇源縣人力資源和社會保障局，寧東基地社會事務(wù)局：
現(xiàn)將《寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結(jié)算改革試點(diǎn)實(shí)施方案》予以印發(fā)，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
自治區(qū)醫(yī)療保障局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委
2025年5月13日
寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結(jié)算改革試點(diǎn)
實(shí)施方案
為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)保科學(xué)結(jié)算體系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算管理，不斷提高我區(qū)醫(yī)?；鹗褂眯剩徑忉t(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力，更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）要求，現(xiàn)就推進(jìn)全區(qū)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革試點(diǎn)制定如下實(shí)施方案。
一、總體目標(biāo)
在現(xiàn)行醫(yī)保基金結(jié)算流程和寧夏醫(yī)保信息平臺運(yùn)行基礎(chǔ)上，以信息化智能手段為支撐，在做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的同時，推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)保結(jié)算新模式，做到業(yè)務(wù)流、基金流與信息流的“三流”協(xié)同，提高醫(yī)保基金結(jié)算清算質(zhì)效，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動資金，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
實(shí)施范圍
?。ㄒ唬┗鸱秶?。職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）、居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，可視基金運(yùn)行情況按險種逐步推進(jìn)。
?。ǘ┙Y(jié)算范圍。二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用?？梢暬疬\(yùn)行情況按就醫(yī)類別逐步推進(jìn)。
?。ㄈ┙Y(jié)算時限。“日撥付”采取T+1模式，辦理時限從參保人員出院結(jié)算日計算。“月結(jié)算”辦理時限為從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^ 20 個工作日。
三、實(shí)現(xiàn)路徑
?。?/strong>一）日撥付
1.按筆上傳。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出院醫(yī)保結(jié)算時，結(jié)算信息由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按接口規(guī)范逐筆上傳至自治區(qū)醫(yī)保信息平臺。
2.逐筆計算。自治區(qū)醫(yī)保信息平臺對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行自動受理，系統(tǒng)自動對賬，按照撥付比例（原則上按筆撥付比例為60%），逐筆生成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額，并以天為單位按批次匯總形成結(jié)算支付匯總單及明細(xì)，線上通過業(yè)務(wù)端（業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)）推送至財務(wù)端（基金財務(wù)子系統(tǒng)），日撥付支付匯總單及明細(xì)同步傳送至財務(wù)。
3.按日撥付。財務(wù)端從平臺接收到業(yè)務(wù)端統(tǒng)一制式的電子支付匯總單后，啟動財務(wù)支付審批，每日下午15點(diǎn)前通過平臺推送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶開戶銀行，開戶銀行及時將基本醫(yī)保基金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀行賬戶。原則上，雙休日及法定節(jié)假日的“日撥付”計劃順延至下一工作日再行撥付。日撥付支付失敗的，不再進(jìn)行二次撥付。
4.數(shù)據(jù)回傳。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶開戶銀行將基本醫(yī)?；饟芨督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，應(yīng)向醫(yī)保信息平臺返回“電子回單”做為資金已支付的憑據(jù)，其余支付狀態(tài)（支付成功、支付失敗及失敗原因）的數(shù)據(jù)作參考。次月5日前（節(jié)假日順延），財務(wù)端將上月支付成功的日撥付金額自動匯總，回傳至業(yè)務(wù)端作為月結(jié)算扣款依據(jù)。
日撥付金額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳基本醫(yī)保基金支付金額*日撥付比例（60%）
?。?/strong>二）月結(jié)算
1.申報受理。每月15日前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上月已完成對賬的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行申報。在申報前，應(yīng)完成結(jié)算清單的上傳。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用申請后，及時受理，并對費(fèi)用進(jìn)行審核。
2.智能審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)智能監(jiān)控規(guī)則，對申報的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行智能初審，并下發(fā)智能審核初審結(jié)果。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下發(fā)的初審違規(guī)結(jié)果進(jìn)行申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申訴費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審。對復(fù)審結(jié)果有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合議后，確定智能審核扣款結(jié)果并及時扣回。
3.月度結(jié)算。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報截止次日起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)月?lián)芨侗壤?、審核扣款結(jié)果、已撥付的日撥付金額、藥耗招采墊付金額等實(shí)際情況核定出月度結(jié)算應(yīng)付費(fèi)用，生成月度結(jié)算支付匯總單，并通過業(yè)務(wù)端推送至財務(wù)。
4.基金撥付。財務(wù)端接收到月度結(jié)算支付匯總單后，按照財務(wù)規(guī)定，審核無誤后，5個工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付當(dāng)月結(jié)算費(fèi)用。
月?lián)芨督痤~=醫(yī)?；鹪轮Ц督痤~*月?lián)芨侗壤鄢|(zhì)量保證金等）-審核扣款-已撥付的日撥付金額-藥耗招采墊付金額
?。?/strong>三）年清算
1.生成清算數(shù)據(jù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次年年初，完成年度清算規(guī)則配置，生成年度清算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行清算。
2.形成清算結(jié)果。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)清算數(shù)據(jù)，進(jìn)行年度清算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金支出金額確認(rèn)后，扣除月度結(jié)算已撥付金額，計算出年度清算金額。結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評分、年度考核等情況，形成年度清算實(shí)付金額，并生成撥付清單。通過業(yè)務(wù)端推送至財務(wù)。
3.清算金額撥付。財務(wù)端根據(jù)撥付清單數(shù)據(jù)，按照財務(wù)規(guī)定，審核無誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)部門向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付年度清算費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對年度清算結(jié)果和醫(yī)保撥付清算基金需進(jìn)行蓋章確認(rèn)或在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)，并及時做好財務(wù)處理，不得掛賬。年度清算工作應(yīng)于次年5月31日前完成。
年清算實(shí)付金額=年度醫(yī)?；鹎逅憬痤~-月度結(jié)算撥付金額-年度考核不予支付質(zhì)量保證金
四、組織保障
?。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識，強(qiáng)化協(xié)同。各部門充分發(fā)揮各自職能作用，明確目標(biāo)任務(wù)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)、基金、信息流程再造，梳理重點(diǎn)、難點(diǎn)環(huán)節(jié)和事項(xiàng)，做好醫(yī)保基金預(yù)算管理，健全醫(yī)保風(fēng)險防控機(jī)制，醫(yī)保信息系統(tǒng)改造（包括業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)及財務(wù)管理子系統(tǒng)）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用上傳、月度結(jié)算對賬申請、費(fèi)用確認(rèn)等工作。同時要主動加強(qiáng)溝通，強(qiáng)化協(xié)同配合，在整體上持續(xù)發(fā)力，穩(wěn)步推動醫(yī)?；鸾Y(jié)算創(chuàng)新模式改革工作。
?。ǘ┟鞔_范圍，把握節(jié)點(diǎn)。各級醫(yī)保部門要凝聚共識、守正創(chuàng)新、行穩(wěn)致遠(yuǎn)，明確試點(diǎn)范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)可選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展改革試點(diǎn)工作，再逐步推開。醫(yī)保信息系統(tǒng)功能模塊由自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一進(jìn)行改造，2025年6月底各統(tǒng)籌地區(qū)正式啟動即時結(jié)算模式，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥付和結(jié)算工作。
?。ㄈ┛偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)妥推進(jìn)。各級醫(yī)保部門要按照試點(diǎn)方案進(jìn)行探索創(chuàng)新，期間如遇重大問題，及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。自治區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期調(diào)度試點(diǎn)工作，召開試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專題座談會，及時發(fā)現(xiàn)解決問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，確保改革穩(wěn)妥推進(jìn)。
附件：1.醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作專班成員名單
2.即時結(jié)算業(yè)務(wù)流程圖
附件1
醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作專班成員名單
經(jīng)研究，決定成立自治區(qū)醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作專班，負(fù)責(zé)全區(qū)即時結(jié)算工作推進(jìn)過程中的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督導(dǎo)問效等工作。工作專班構(gòu)成如下：
組 長：張 斌 自治區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長
成 員：劉秀文 自治區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長
劉 燕 自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心主任
關(guān)振東 自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政藥政管理處處長
韓宗贊 自治區(qū)醫(yī)保局辦公室二級調(diào)研員
工作專班辦公室設(shè)在自治區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心，負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算各項(xiàng)具體事務(wù)，辦公室主任由劉燕同志兼任。
附件2
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