日撥、月結(jié)！福建全面推行醫(yī)保即時結(jié)算改革

　　為提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算效能，緩解定點醫(yī)藥機構(gòu)資金墊付壓力，福建省醫(yī)保部門按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，積極穩(wěn)妥推進即時結(jié)算改革工作，印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革工作的通知》，自2025年4月起，在全省范圍內(nèi)同步推開即時結(jié)算改革，全面升級醫(yī)保結(jié)算體系，著力促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

 

 

　　長期以來，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算滯后性顯著，給醫(yī)藥機構(gòu)的資金流轉(zhuǎn)帶來極大壓力。為破解這一難題，2023年底，福建省先行將定點醫(yī)藥機構(gòu)月結(jié)算款撥付時限壓縮至20個工作日內(nèi)，定點醫(yī)藥機構(gòu)于每月5日前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報上月醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于申報截止次日起20個工作日內(nèi)完成結(jié)算款撥付工作。今年，福建省進一步壓縮撥付時限，結(jié)合廈門市試點經(jīng)驗，在“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加日申報日撥付服務，定點醫(yī)藥機構(gòu)可對日對賬完成后的結(jié)算費用進行即時結(jié)算費用申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機構(gòu)結(jié)算款，經(jīng)審批后在3個工作日內(nèi)撥付至定點醫(yī)藥機構(gòu)，大幅縮短醫(yī)?；鸹乜钪芷?，切實緩解定點醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。

 

　　廣泛覆蓋，構(gòu)建即時結(jié)算“新格局”

 

　　按照福建省即時結(jié)算改革工作要求，4月起各統(tǒng)籌區(qū)啟動即時結(jié)算試運行，7月起全省全面實現(xiàn)即時結(jié)算應用落地。此次即時結(jié)算改革覆蓋全省11個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診、住院、生育、藥店購藥等各類費用結(jié)算，將定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店同步納入即時結(jié)算服務體系，同時覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類醫(yī)?；?。通過“壓縮結(jié)算周期+增加撥付頻次”的方式，提高資金周轉(zhuǎn)效率，為全省定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金撥付工作提速增效。

 

　　多維管控，筑牢即時結(jié)算“新防線”

 

　　醫(yī)保基金即時結(jié)算的安全運行離不開完善的風險管控機制，福建省即時結(jié)算在經(jīng)辦環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行“受理-審核-撥付”三層崗位不相容內(nèi)控管理，實現(xiàn)即時結(jié)算業(yè)務、數(shù)據(jù)全流程線上辦理、全過程溯源監(jiān)管。同時，建立即時結(jié)算中止機制，對醫(yī)藥機構(gòu)在月度結(jié)算及年度清算中因?qū)徍?、核查、沖銷退費、年度考核、履約質(zhì)量保證金、預付金沖抵等情形，導致?lián)芨犊畈蛔阋缘指肚房畹模皶r中止即時結(jié)算服務；對定點醫(yī)藥機構(gòu)因違反法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定、相關(guān)政策和協(xié)議約定等處以暫停結(jié)算、不予結(jié)算等處置期間，不再對該類機構(gòu)提供即時結(jié)算服務。通過落實風險控制管理，在提升結(jié)算效率的同時，確保基金使用安全。