廣西開展2025年全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作

　　各市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)保中心、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中心：

 

　　為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署和自治區(qū)黨委、政府有關(guān)要求，持續(xù)加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的自我管理主體責任，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理、自我約束、自我規(guī)范、自我提高，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（醫(yī)保函〔2025〕2號）有關(guān)要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)開展2025年醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。

 

 

　　全區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

 

 

　　2025年全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m繼續(xù)針對定點醫(yī)療機構(gòu)心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領域，2024年國家和自治區(qū)醫(yī)?；痫w行檢查重點關(guān)注的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學等3個領域，以及定點零售藥店常見問題，對2023年1月1日至2024年12月31日期間納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務行為和醫(yī)藥費用進行全面自查自糾。

 

 

　?。ㄒ唬┳圆殡A段。各地醫(yī)保部門及時組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)按要求對照《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025年版）》（附件1）、《定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025年版）》（附件2）和《2024年廣西飛檢常見違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（附件3）所列舉的問題，對2023—2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展全面自查。各定點醫(yī)藥機構(gòu)對違規(guī)問題清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查發(fā)現(xiàn)的問題一一對應到結(jié)算清單的具體明細，填寫《自查自糾情況表》（附件4）并形成自查自糾情況報告，于2025年3月15日前報送本市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門。

 

　?。ǘ┣逋苏摹８骷夅t(yī)保部門針對轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r，按照自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)管查處基金追回流程管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕65號）和《關(guān)于規(guī)范核定違規(guī)使用醫(yī)療保障基金金額的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號）等有關(guān)規(guī)定，及時核定相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)應清退金額，并督促相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)清退相應的醫(yī)?；?。

 

　?。ㄈ┒酱贆z查。各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門可以通過開展數(shù)據(jù)分析，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)提升自查自糾精準性，并適時組織有關(guān)人員對部分定點醫(yī)藥機構(gòu)自查情況進行抽查復查，確保本次定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作質(zhì)量。各市醫(yī)保部門于2025年3月31日前對轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)清退資金具體落實到賬情況進行核實，匯總形成《定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計表》（附件5）報送至自治區(qū)醫(yī)保局。對于尚未落實到賬的要求相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)說明原因。

 

　?。ㄋ模╋w行檢查。2025年4月起，國家和自治區(qū)醫(yī)保局將分別根據(jù)全國、全區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的自查自糾情況，并結(jié)合大數(shù)據(jù)篩查分析等情況，對部分定點醫(yī)藥機構(gòu)開展飛行檢查、交叉互查；針對經(jīng)反復動員仍心存僥幸，自查自糾消極應付、敷衍塞責的定點醫(yī)藥機構(gòu)，將對其及其所在統(tǒng)籌地區(qū)，通過“四不兩直”的方式開展針對性專項檢查，對相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)是否嚴格對照問題清單開展自查自糾進行復查。每個統(tǒng)籌地區(qū)抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量視該統(tǒng)籌地區(qū)自查自糾等情況確定。

 

 

　?。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，強化責任落實。本次全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作是貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）的重要舉措。各級醫(yī)保部門要切實加強對自查自糾工作的組織領導，壓實工作責任，細化自查要求，全力抓好轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題自查自糾工作。要加大動員力度，向定點醫(yī)藥機構(gòu)講明醫(yī)保部門組織自查自糾的政策考慮和消極應付可能產(chǎn)生的負面影響，教育、引導、幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)全面理解、正確認識、主動開展自查自糾。

 

　　（二）認真開展自查，及時糾正問題。各級醫(yī)保部門要督促各定點醫(yī)藥機構(gòu)及時對納入自查自糾范圍內(nèi)的醫(yī)療服務行為和醫(yī)藥費用進行全面自查自糾，不得隱瞞不報、弄虛作假。對自查發(fā)現(xiàn)確實存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，應立即進行整改，并在規(guī)定時限內(nèi)清退相應的醫(yī)保基金。同時，要以此次全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作為契機，舉一反三、標本兼治，進一步壓實和強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)持續(xù)通過對照自查、自我管理等方式，提升醫(yī)保基金使用規(guī)范化水平，切實維護醫(yī)保基金安全。

 

　　（三）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。各級醫(yī)保部門要把定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況作為日常監(jiān)管的重要參考依據(jù)。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假、邊改邊犯的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將堅決從重處理，對經(jīng)反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并將涉及醫(yī)療行為的問題線索移交衛(wèi)生健康部門處理，將涉嫌欺詐騙保的問題線索移交公安部門處理，將黨員涉嫌違犯黨紀，監(jiān)察對象涉嫌職務違法、職務犯罪，以及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金達到相應標準的，按照《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)醫(yī)保部門向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號）和《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于建立健全醫(yī)保部門與紀檢監(jiān)察機關(guān)信息貫通工作機制的通知》（桂醫(yī)保函〔2024〕213號）等有關(guān)規(guī)定，移交或通報紀檢監(jiān)察機關(guān)處理；對相關(guān)人員，按照《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和有關(guān)規(guī)定進行支付資格記分管理；對應當暫停、解除醫(yī)保服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，要嚴格按規(guī)定執(zhí)行。對在自查自糾中主動清退違規(guī)資金的，可依據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準（試行）》有關(guān)規(guī)定從輕或減輕處罰。

 

　　各級醫(yī)保部門在組織開展醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作中遇到重大問題，請及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。聯(lián)系人及聯(lián)系電話：李鴻德，0771-5727675；聯(lián)系郵箱：gxybjjgc@163.com。

 

　　附件：1.定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025年版）

 

　　      2.定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025年版）

 

　　      3.2024年廣西飛檢常見違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單

 

 

 

　　廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局

 

　　2025年1月26日