海南省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理辦法

　　各市、縣、自治縣醫(yī)療保障局：

 

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號(hào)）精神，我局修訂了《海南省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理辦法》，業(yè)經(jīng)2025年1月13日局務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照本辦法，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際進(jìn)一步完善醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度，抓好社會(huì)監(jiān)督員管理工作。

 

　　海南省醫(yī)療保障局

 

　　2025年1月24日

 

 

 

　　第一條  為強(qiáng)化體制機(jī)制和管理創(chuàng)新，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，進(jìn)一步規(guī)范社會(huì)監(jiān)督員管理，促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督員履職，推動(dòng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督作用更好發(fā)揮，筑牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管群眾基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動(dòng)，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號(hào)），制定本辦法。

 

　　第二條  本辦法中的醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員，是指通過(guò)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門公開(kāi)選聘、特邀選任、個(gè)人自薦、單位推薦并自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督的社會(huì)各界人士。

 

　　第三條  省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)省級(jí)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員的選任和管理工作，監(jiān)督指導(dǎo)市縣醫(yī)療保障局開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督員的選任和管理工作。各市縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本市縣醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員的選任和管理工作，指導(dǎo)社會(huì)監(jiān)督員開(kāi)展本市縣的監(jiān)督活動(dòng)。

 

 

 

　?。ㄒ唬┚哂兄腥A人民共和國(guó)國(guó)籍，年齡為22周歲以上、65周歲以下，身體健康；條件優(yōu)秀的適當(dāng)延長(zhǎng)年齡。

 

　?。ǘ碜o(hù)黨的路線、方針、政策，踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀；

 

　?。ㄈ﹫?jiān)持原則，公道正派，遵紀(jì)守法，保守秘密。因犯罪受過(guò)刑事處罰的人員、因違反治安管理處罰法受過(guò)行政治安處罰的人員、被開(kāi)除中國(guó)共產(chǎn) 黨黨籍的人員、被開(kāi)除公職的人員、嚴(yán)重違法違紀(jì)人員、被依法列為失信聯(lián)合懲戒對(duì)象的人員，不得報(bào)名應(yīng)聘。

 

　?。ㄋ模╆P(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)，熟悉相關(guān)領(lǐng)域法律法規(guī)；

 

　?。ㄎ澹┯休^強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，堅(jiān)守為民情懷，善于聯(lián)系群眾，能夠履行監(jiān)督員職責(zé)；

 

　?。┚哂嗅t(yī)藥、法律、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息管理等專業(yè)技能者優(yōu)先。

 

 

　　第五條 社會(huì)監(jiān)督員主要從人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)相關(guān)人士中選任。

 

　　第六條 按照自愿原則，社會(huì)監(jiān)督員候選人通過(guò)公開(kāi)選聘、特邀選任、個(gè)人自薦、單位推薦等四種方式產(chǎn)生。

 

　　第七條  醫(yī)療保障行政部門定期在新聞媒體、官方網(wǎng)站、自媒體公眾號(hào)等渠道向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布選聘通知公告，以公開(kāi)選聘或個(gè)人自薦形式征集候選人；同時(shí)發(fā)函至人大、政協(xié)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門，以特邀選聘或單位推薦的形式征集候選人。

 

　　第八條 申請(qǐng)人申請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫《海南省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員審批表》《承諾書》，并承諾填寫內(nèi)容真實(shí)、有效。

 

　　第九條 醫(yī)療保障行政部門綜合考慮候選人專業(yè)背景、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)、地區(qū)分布等情況，同時(shí)突出候選人的專業(yè)性和代表性，審核擇優(yōu)選聘。

 

　　第十條 醫(yī)療保障行政部門實(shí)行主動(dòng)公開(kāi)選任名單公示制度，向社會(huì)監(jiān)督員頒發(fā)聘書。

 

 

 

　　（一）對(duì)醫(yī)療保障部門及其工作人員依法依規(guī)履職等情況進(jìn)行監(jiān)督，提出完善醫(yī)療保障政策、優(yōu)化醫(yī)療保障管理、強(qiáng)化基金監(jiān)管等建議；

 

　?。ǘ?duì)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)療保障服務(wù)、使用醫(yī)療保障基金，以及參保人員獲取醫(yī)療保障待遇、使用醫(yī)療保障基金等情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)反饋醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為線索；

 

　?。ㄈW(xué)習(xí)了解醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)療保障知識(shí)，協(xié)助宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、文件政策、醫(yī)療保障知識(shí)；

 

　?。ㄋ模└鶕?jù)醫(yī)療保障部門安排部署，積極參加培訓(xùn)、座談、調(diào)研、監(jiān)督檢查等活動(dòng)；

 

　?。ㄎ澹╆P(guān)注民聲輿情，反映社會(huì)各方對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的意見(jiàn)、建議，主動(dòng)參與網(wǎng)絡(luò)和媒體互動(dòng)，弘揚(yáng)正能量。

 

 

 

　　1. 不按規(guī)定組織開(kāi)展醫(yī)療保障行政執(zhí)法檢查工作；

 

　　2.  將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密；

 

　　3. 在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等違反廉政規(guī)定的情況。

 

 

　　1. 違反經(jīng)辦窗口工作紀(jì)律或服務(wù)質(zhì)量不佳等行風(fēng)建設(shè)方面的情況；

 

　　2. 未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；

 

　　3. 違反廉政規(guī)定的情況；

 

　　4. 其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。

 

 

　　1. 分解住院、掛床住院；

 

　　2. 違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

 

　　3. 重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

 

　　4. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

 

　　5. 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

 

　　6. 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

 

　　7. 誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；

 

　　8. 偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

 

　　9. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

 

　　10. 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為或其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

 

 

　　1. 將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

 

　　2. 重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

 

　　3. 利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

 

　　4. 偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

 

　　5. 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

 

 

　　第十三條 社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行。

 

　?。ㄒ唬┥鐣?huì)監(jiān)督員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意方式方法，不得借社會(huì)監(jiān)督員的身份為個(gè)人或親友謀取不正當(dāng)利益；

 

　?。ǘ┥鐣?huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私，不得泄露參與監(jiān)督活動(dòng)的過(guò)程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；

 

　?。ㄈ┥鐣?huì)監(jiān)督員獨(dú)立進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)與各級(jí)醫(yī)療保障行政部門聯(lián)系，客觀、公正地反映醫(yī)療保障工作中存在的問(wèn)題；

 

　?。ㄋ模┥鐣?huì)監(jiān)督員不得以監(jiān)督員身份或以履行監(jiān)督職責(zé)為由從事與醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督無(wú)關(guān)的活動(dòng)；

 

　?。ㄎ澹┥鐣?huì)監(jiān)督員履行監(jiān)督職責(zé)時(shí)，與被監(jiān)督對(duì)象存在利益關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避，不得接受任何可能對(duì)監(jiān)督工作的客觀公正產(chǎn)生影響的財(cái)物；

 

　　（六）其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定。

 

　　第十四條 社會(huì)監(jiān)督員實(shí)施監(jiān)督，可采取事先通知或暗訪形式實(shí)施監(jiān)督。

 

 

　　第十五條 社會(huì)監(jiān)督員由選任單位進(jìn)行組織管理，指定專門人員負(fù)責(zé)日常溝通和信息反饋工作。

 

　　第十六條 社會(huì)監(jiān)督員的任期為三年。任期滿后，根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)任；到期未續(xù)任則自然解聘。

 

　　第十七條 醫(yī)療保障行政部門實(shí)行社會(huì)監(jiān)督員考核退出機(jī)制，建立穩(wěn)定的社會(huì)監(jiān)督員庫(kù)并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。社會(huì)監(jiān)督員有下列情形之一的，停止任用：

 

　?。ㄒ唬┻`反本辦法第五章第十三條內(nèi)容之一的；

 

　?。ǘ┥暾?qǐng)報(bào)名社會(huì)監(jiān)督員時(shí)個(gè)人承諾事項(xiàng)與事實(shí)不符的；

 

　?。ㄈ┮騻€(gè)人的原因無(wú)法勝任社會(huì)監(jiān)督員工作的；

 

　?。ㄋ模┍救颂岢錾暾?qǐng)要求停止聘任的；

 

　?。ㄎ澹┤斡闷跐M未續(xù)任的；

 

　　（六）因違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金被醫(yī)療保障行政部門處理的人員；

 

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