國家醫(yī)保局：推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革

　　國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)

 

　　基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革的通知

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

 

　　為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)?？茖W(xué)結(jié)算體系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算政策，不斷提高結(jié)算清算效率，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?，F(xiàn)就有關(guān)工作通知如下。

 

　　一、明確改革目標(biāo)

 

　　以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為支撐，在做好醫(yī)?；痤A(yù)付的同時，充分考慮定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和能力，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算。

 

　　二、確定結(jié)算內(nèi)容

 

　?。ㄒ唬┗鸱秶?。

 

　　基本醫(yī)保基金，包括職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。鼓勵有條件的地方擴(kuò)大基金范圍。

 

　?。ǘ┙Y(jié)算范圍。

 

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費用。

 

　?。ㄈ┙Y(jié)算時限。

 

　　從定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^20個工作日。

 

　?。ㄋ模┙Y(jié)算保障。

 

　　嚴(yán)格落實醫(yī)?；痤A(yù)付，同步推進(jìn)即時結(jié)算，及時優(yōu)化醫(yī)保信息平臺功能模塊。不斷提高撥付頻率，縮短結(jié)算周期，可以采取逐筆按比例撥付，也可以撥審分離、同步推進(jìn)，還可以先撥后審、月度抵扣等。全面實施智能審核，做好按月審核、拒付扣款，嚴(yán)格規(guī)范基金支出。積極做好與支付方式銜接，按規(guī)定落實數(shù)據(jù)工作組、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等工作機(jī)制，減少年度清算壓力。

 

　　三、合理安排時間和工作步驟

 

　?。ㄒ唬┰圏c實施階段（2025年1-5月）。

 

　　國家醫(yī)保局確定的試點省市啟動實施即時結(jié)算，其他省份可自行選擇試點。試點省市要細(xì)化工作方案，優(yōu)化結(jié)算流程，完善功能模塊，強(qiáng)化智能審核。主動與財政部門溝通協(xié)調(diào)，提前做好資金準(zhǔn)備。指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接信息系統(tǒng)，提高申報撥付效率。

 

　　國家醫(yī)保局指導(dǎo)試點省市及時調(diào)整和完善試點方案，組織經(jīng)驗交流。針對地方反映的突出問題，及時研究推動解決。起草《基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。

 

　?。ǘ┰u估總結(jié)階段（2025年6月）。

 

　　國家醫(yī)保局組織試點省市交叉學(xué)習(xí)交流，指導(dǎo)地方加快工作進(jìn)度，確保按時完成改革任務(wù)。召開即時結(jié)算試點工作會，組織先進(jìn)省市交流經(jīng)驗，推廣典型經(jīng)驗做法。出臺《基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。

 

　　（三）全面啟動階段（2025年7-12月）。

 

　　全面啟動醫(yī)保基金即時結(jié)算工作，80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算。

 

　　國家醫(yī)保局組織各地開展評估，調(diào)研地方即時結(jié)算工作情況，指導(dǎo)地方及時總結(jié)完善。

 

　?。ㄋ模┤鎸崿F(xiàn)階段（2026年）。

 

　　鞏固提升即時結(jié)算工作成果，2026年底前全部實現(xiàn)即時結(jié)算。

 

　　國家醫(yī)保局做好工作指導(dǎo)和調(diào)度，及時解決地方反映的問題，全面優(yōu)化提升改革成效。

 

　　四、選擇適宜路徑

 

　　各地要結(jié)合實際，選擇不限于以下三種方式推進(jìn)即時結(jié)算。

 

　　（一）優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時長。

 

　　最大限度壓縮月結(jié)算周期，全面壓縮醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳質(zhì)控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內(nèi)完成撥付。

 

　?。ǘ┩七M(jìn)逐筆申報撥付，提高撥付頻次。

 

　　將月批量申報撥付，提速至旬、周、日；鼓勵逐筆申報、逐筆按比例撥付。在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上，增加撥付次數(shù)。

 

　　（三）按月預(yù)撥，逐筆入組記賬。

 

　　依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模，按月提前撥付醫(yī)?；鸾o定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。逐筆按病種付費入組、記賬，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。

 

　　五、加強(qiáng)工作保障

 

　?。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識，統(tǒng)一思想。省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)落實本省即時結(jié)算工作，要加大對試點城市的指導(dǎo)力度，及時優(yōu)化相關(guān)功能模塊，積極研究解決試點反饋的問題，對試點城市給予支持。

 

　?。ǘ┙M建專班，明確分工。省級醫(yī)保局成立以省局負(fù)責(zé)同志牽頭的工作專班，結(jié)合實際制定詳細(xì)的時間表、路線圖，明確職責(zé)分工，加強(qiáng)部門協(xié)同，定期組織會商，集中研究解決重點問題。

 

　　（三）加強(qiáng)統(tǒng)籌，協(xié)同推進(jìn)。要狠抓落實，增強(qiáng)改革系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，認(rèn)真梳理醫(yī)保業(yè)務(wù)流、資金流、信息流等，全面簡化優(yōu)化流程和操作。充分征求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，凝聚改革共識，確保協(xié)同高效、合力推進(jìn)。

 

　　（四）健全機(jī)制，鞏固完善。建立工作聯(lián)絡(luò)機(jī)制，省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)與國家醫(yī)保局的日常工作對接和溝通匯報，明確省級聯(lián)絡(luò)員，于每月15日前報送即時結(jié)算進(jìn)度和經(jīng)驗做法。建立定期調(diào)度機(jī)制，國家醫(yī)保局定期調(diào)度各地工作進(jìn)展，及時總結(jié)經(jīng)驗，組織地方開展交流。建立宣傳示范機(jī)制，各級醫(yī)保部門要加大宣傳力度，形成可推廣、可復(fù)制模式。建立培訓(xùn)提升機(jī)制，各級醫(yī)保部門要加大培訓(xùn)力度，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，持續(xù)提升醫(yī)保基金結(jié)算能力。

 

　　聯(lián)系人及電話：朱沛東010-89061378

 

　　附件：1?基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革試點名單

 

　　2?即時結(jié)算三種方式流程圖

 

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室 2025年1月9日