醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）

　　國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格

 

　　管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

 

　　為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾恚鶕?jù)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹實(shí)施。

 

　　國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2024年12月18日

 

　　（主動(dòng)公開(kāi)）

 

　　醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）

 

　　第一章總則

 

　　第一條 為進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》等法律法規(guī)、政策文件，制定本規(guī)程。

 

　　第二條 本經(jīng)辦規(guī)程適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。

 

　　第三條 堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一，確保客觀公正；堅(jiān)持正向引導(dǎo)，激勵(lì)約束并重；堅(jiān)持?jǐn)?shù)智賦能，促進(jìn)管理精細(xì)化；堅(jiān)持協(xié)商共治，提升治理效能。

 

　　第四條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦工作的統(tǒng)籌管理，組織制定經(jīng)辦規(guī)程，配合開(kāi)展信息化建設(shè)，指導(dǎo)地方做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦工作。

 

　　省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本規(guī)程基礎(chǔ)上，結(jié)合本省實(shí)施細(xì)則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，配合做好本省“一醫(yī)一檔”、結(jié)算清算等信息化功能建設(shè)。

 

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，建立健全管理制度，負(fù)責(zé)記分并強(qiáng)化記分結(jié)果應(yīng)用。

 

　　第五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要承擔(dān)本機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員醫(yī)保政策及知識(shí)培訓(xùn)、信息動(dòng)態(tài)維護(hù)等工作，加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的監(jiān)督管理和考核，用好醫(yī)保支付資格管理工具和記分結(jié)果。第二章協(xié)議管理

 

　　第六條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

 

　　第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)等工作，可將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好記分管理、信息核查等工作，加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理。

 

　　第八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

 

　　第九條醫(yī)療保障部門(mén)健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核，合理設(shè)置考核指標(biāo)，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金、預(yù)付金等掛鉤。

 

　　第十條各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信管理體系。第三章登記備案

 

　　第十一條相關(guān)人員主要包括兩類(lèi)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其登記備案：

 

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。

 

　?。ǘ┒c(diǎn)零售藥店。為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人，包括定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，具體按照各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)制定的實(shí)施細(xì)則確定。

 

　　第十二條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按《登記備案及登記備案狀態(tài)維護(hù)》要求，完整準(zhǔn)確及時(shí)為相關(guān)人員登記備案。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。

 

　　第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口，對(duì)已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員進(jìn)行批量登記備案，取得國(guó)家醫(yī)保相關(guān)人員代碼。

 

　　第十四條經(jīng)相關(guān)部門(mén)許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)為其進(jìn)行登記備案及狀態(tài)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)狀態(tài)聯(lián)動(dòng)。

 

　　第十五條登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類(lèi)型、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。

 

　　第十六條登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。

 

　　登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開(kāi)展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

 

　　登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，在暫停期或終止期內(nèi)，除急診、搶救等特殊情形除外，提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算支付。

 

　　登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

 

　　第十七條相關(guān)人員執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序重新組織相關(guān)人員進(jìn)行登記備案。

 

　　第十八條相關(guān)人員與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動(dòng)合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)在動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新（取消登記備案）。第四章服務(wù)承諾

 

　　第十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書(shū)文本，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。

 

　　第二十條服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴(yán)守誠(chéng)信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。

 

　　第二十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將服務(wù)承諾情況報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，未作出承諾的相關(guān)人員不得開(kāi)展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。有條件的地區(qū)，可通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)簽署服務(wù)承諾書(shū)。

 

　　第二十二條相關(guān)人員服務(wù)承諾形式包括但不限于簽署承諾書(shū)，具體形式可由各地自行確定。

 

　　第二十三條相關(guān)人員出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)規(guī)定，參照記分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)人員記分。

 

　　第五章記分管理

 

　　第二十四條醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰時(shí)同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任，或醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時(shí)同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。

 

　　醫(yī)療保障部門(mén)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。

 

　　第二十五條對(duì)同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說(shuō)明問(wèn)題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對(duì)教唆或強(qiáng)迫他人違法違規(guī)，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。

 

　　第二十六條在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)責(zé)任人員有不同類(lèi)型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。擔(dān)任多家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人的人員在各定點(diǎn)零售藥店記分應(yīng)累積計(jì)算。

 

　　第二十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理后即時(shí)通報(bào)和共享的責(zé)任認(rèn)定信息，按照各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)制定的實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)人員記分。

 

　　記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。

 

　　第二十八條相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。

 

　　記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、全國(guó)共享可查。

 

　　第二十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員作出記分處理時(shí)，應(yīng)核對(duì)當(dāng)年累計(jì)記分情況。

 

　　相關(guān)責(zé)任人員記分累計(jì)未達(dá)到9分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)記分情況。

 

　　相關(guān)責(zé)任人員記分累計(jì)達(dá)到9分，未達(dá)12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)施細(xì)則，視情節(jié)輕重暫停相關(guān)人員醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月。

 

　　相關(guān)責(zé)任人員記分達(dá)到12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止其醫(yī)保支付資格。其中，累計(jì)滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

 

　　第三十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過(guò)一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視情況采取相應(yīng)處理措施。

 

　　第三十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出協(xié)議處理決定或收到行政處罰決定書(shū)之日起5個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)相關(guān)人員記分情況出具處理通知書(shū)。

 

　　第三十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在日常審核管理中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良、基金使用效率高，且無(wú)醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的相關(guān)人員，可予以醫(yī)保好醫(yī)師、好藥師正向激勵(lì)，并鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將其與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。

 

　　第三十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具處理通知書(shū)后，3個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)相關(guān)責(zé)任人員發(fā)生本次記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)需維護(hù)為暫停或終止的，其發(fā)生本次記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)處理通知書(shū)完成登記備案狀態(tài)維護(hù)。

 

　　第三十四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同信息部門(mén)完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)功能。

 

　　在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止，未執(zhí)業(yè)的其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均不得為其登記備案。

 

　　定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，相應(yīng)責(zé)任人在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門(mén)（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對(duì)違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。

 

　　第三十五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，根據(jù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開(kāi)展相關(guān)人員服務(wù)承諾、人員登記備案狀態(tài)維護(hù)等情況核查。

 

　　第三十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到記分處理通知書(shū)后，及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人員，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話(huà)提醒，做好記錄。定期組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

 

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各地實(shí)際情況對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話(huà)提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)。

 

　　第三十七條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開(kāi)放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢(xún)。應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，在一定范圍內(nèi)公開(kāi)，通過(guò)掛號(hào)平臺(tái)等渠道進(jìn)行提示，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。

 

　　第三十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地醫(yī)療保障部門(mén)制定的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行相關(guān)人員記分修復(fù)。

 

　　相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，根據(jù)實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，對(duì)積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。

 

　　第三十九條相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿(mǎn)前15個(gè)工作日，可由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，原則上10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。具體時(shí)限可由各地自行確定。

 

　　通過(guò)評(píng)估的，恢復(fù)相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)責(zé)任人員發(fā)生記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。

 

　　未通過(guò)評(píng)估的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知相關(guān)人員發(fā)生記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。

 

　　第四十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息報(bào)送制度，定期向本級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。第六章異議申訴

 

　　第四十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)存在異議的，在收到處理通知書(shū)后10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為無(wú)異議。

 

　　第四十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)作出的記分結(jié)果進(jìn)行解釋說(shuō)明。仍有異議的，移交本級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)處理。

 

　　第四十三條醫(yī)療保障部門(mén)建立健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，對(duì)存在爭(zhēng)議的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，組織第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定，確保公平公正合理。

 

　　第四十四條確認(rèn)申訴結(jié)果后，醫(yī)療保障部門(mén)及時(shí)將結(jié)果告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)告知原因。原則上，申訴核實(shí)工作在收到申訴材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成，需第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定的除外。第七章結(jié)算清算

 

　　第四十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員管理，對(duì)被醫(yī)療保障部門(mén)暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員，及時(shí)暫?；蚪K止其為參保人員提供與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)責(zé)任人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報(bào)其暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。

 

　　第四十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核查相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求維護(hù)的，責(zé)成該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)?；饟p失。

 

　　第四十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核。具備條件的地區(qū)可充分運(yùn)用醫(yī)保信息平臺(tái)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，做好醫(yī)保月度結(jié)算審核和年度清算審核。

 

　　第四十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用，涉及被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開(kāi)具的醫(yī)保費(fèi)用，不予支付相關(guān)費(fèi)用。已支付的，應(yīng)追回相關(guān)費(fèi)用（前述條款規(guī)定的特殊情形除外）。第八章監(jiān)督管理

 

　　第四十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺(jué)接受醫(yī)保行政部門(mén)的監(jiān)督，做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。

 

　　第五十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，接受各方監(jiān)督，確?；鸢踩?。

 

　　第五十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，進(jìn)行內(nèi)部管理和考核，充分發(fā)揮內(nèi)部科室醫(yī)保管理員作用。

 

　　第五十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助醫(yī)保行政部門(mén)建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機(jī)制，及時(shí)獲取同級(jí)藥品監(jiān)管等部門(mén)查處的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員違法信息，并及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員的記分與處理情況通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)、藥品監(jiān)管部門(mén)。

 

　　第五十三條鼓勵(lì)社會(huì)力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)等組織力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，促進(jìn)形成社會(huì)共治格局。第九章信息化建設(shè)

 

　　第五十四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要用好醫(yī)保支付資格管理模塊，優(yōu)化完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具，實(shí)現(xiàn)相關(guān)人員備案狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)。積極探索與衛(wèi)健、藥監(jiān)等行業(yè)管理部門(mén)相關(guān)信息互聯(lián)互通、信息共享等工作。

 

　　第五十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國(guó)統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通。

 

　　第五十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)用戶(hù)管理制度，明確不同單位不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專(zhuān)崗專(zhuān)權(quán)；對(duì)于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)用戶(hù)賬號(hào)管理、用戶(hù)角色權(quán)限分配和維護(hù)，從用戶(hù)權(quán)限申請(qǐng)、審批、配置、變更、注銷(xiāo)等方面進(jìn)行全過(guò)程管理。

 

　　第五十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依托“一醫(yī)一檔”，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況。第十章附則

 

　　第五十八條各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要分步實(shí)施、穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保支付資格管理工作。已開(kāi)展支付資格管理的地區(qū)，要在2年內(nèi)過(guò)渡到本規(guī)程的框架內(nèi)。

 

　　第五十九條本規(guī)程自2025年1月1日起施行。