關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知

 

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局）：

 

　　為貫徹落實(shí)黨的二十大決策部署和二十屆三中全會(huì)改革決定，完善異地就醫(yī)結(jié)算，加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

　　一、加強(qiáng)異地就醫(yī)備案管理

 

　　（一）完善異地就醫(yī)備案辦理流程?？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。地方各級(jí)醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（2023年版）》，規(guī)范異地就醫(yī)備案材料，做到省內(nèi)與跨省、線上與線下、地方渠道與國(guó)家統(tǒng)一渠道保持一致。規(guī)范線上備案告知書，應(yīng)明確不同類型備案人員備案材料、備案時(shí)效、變更時(shí)限、補(bǔ)辦政策，注明各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦服務(wù)電話等。對(duì)于省本級(jí)和省會(huì)城市均開通就醫(yī)地服務(wù)的，參保地要做好就醫(yī)地醫(yī)保區(qū)劃編碼關(guān)聯(lián)，確保參保人備案到省本級(jí)或省會(huì)城市時(shí)，均可按規(guī)定享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

 

　?。ǘ?qiáng)化異地就醫(yī)備案管理。地方各級(jí)醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行跨省異地就醫(yī)備案政策，原則上“先備案，后結(jié)算”。參保地允許異地就醫(yī)備案告知承諾和容缺受理的，要明確承諾的具體內(nèi)容、要求以及違反承諾相應(yīng)的處理辦法，細(xì)化辦事承諾方式，完善容缺受理服務(wù)關(guān)鍵要素，做好事中事后校驗(yàn)核實(shí)工作。京津冀、長(zhǎng)三角等地區(qū)已探索視同備案或示范區(qū)內(nèi)免備案的，做好政策解讀和基金運(yùn)行評(píng)估，及時(shí)完善相關(guān)政策。各省異地就醫(yī)備案政策有重大調(diào)整的，省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)向國(guó)家醫(yī)保局請(qǐng)示報(bào)告。

 

　　二、合理確定異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷政策

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)保基金支撐能力和分級(jí)診療要求，依據(jù)就醫(yī)類型合理確定跨省異地就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策?；鹄塾?jì)結(jié)余可支付月數(shù)少于6個(gè)月、參保人異地就醫(yī)需求多的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，及時(shí)完善異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷政策，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷水平應(yīng)與參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平保持合理差異，原則上，跨省異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個(gè)百分點(diǎn)左右，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例的降幅在20個(gè)百分點(diǎn)左右，相關(guān)政策調(diào)整須提前報(bào)省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門備案同意后執(zhí)行。

 

　　三、強(qiáng)化就醫(yī)地管理

 

　　（一）加強(qiáng)就醫(yī)地日常審核。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理，相關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入本地智能審核和核查檢查范圍，加強(qiáng)日常審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。就醫(yī)地省級(jí)醫(yī)保部門要強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，壓實(shí)就醫(yī)地管理責(zé)任，及時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款情況。就醫(yī)地審核扣款情況納入中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算審核扣款率明顯低于本地就醫(yī)平均審核扣款率的地區(qū)，降低績(jī)效評(píng)價(jià)得分。

 

　?。ǘ┩晟瀑M(fèi)用協(xié)查工作機(jī)制。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）要求做好3萬(wàn)元以上跨省住院疑似違規(guī)費(fèi)用的協(xié)查工作。參保地確需就醫(yī)地協(xié)查的其他費(fèi)用，可依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求做好問題響應(yīng)和處理。

 

　?。ㄈ┩苿?dòng)將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理。加快啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)，可參照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，壓實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地患者醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治。先行先試省份要做好實(shí)際付費(fèi)地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測(cè)，充分總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析問題、完善規(guī)程、優(yōu)化系統(tǒng)，提高結(jié)算清算效率。鼓勵(lì)有條件的省份探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)改革舉措。

 

　　四、優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)

 

　　各地要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，做到政策平穩(wěn)落地，引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。要加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，健全工作機(jī)制，明確責(zé)任分工，在問題協(xié)同、業(yè)務(wù)審核、信息共享等方面加快提升各級(jí)經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)同能力。要建立健全每日?qǐng)?bào)錯(cuò)治理機(jī)制、系統(tǒng)運(yùn)維報(bào)告機(jī)制、系統(tǒng)應(yīng)急處置機(jī)制，切實(shí)強(qiáng)化異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)支撐保障作用。各省要加強(qiáng)資金清算調(diào)度，強(qiáng)化省級(jí)醫(yī)保部門與財(cái)政部門協(xié)作配合，完善信息交互和資金撥付流程。

 

　　五、加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算監(jiān)測(cè)工作

 

　　各地要做好住院費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算清單上傳工作，加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)，定期開展省級(jí)、統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析，深度挖掘數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用異常情況，加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行影響監(jiān)測(cè)，有效識(shí)別并防范基金安全隱患。

 

　　六、完善異地就醫(yī)基金監(jiān)管機(jī)制

 

　　壓實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，將跨省異地就醫(yī)基金使用無(wú)差別統(tǒng)一納入本地監(jiān)管。推動(dòng)建立高效迅速、銜接流暢的跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)推進(jìn)區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)跨部門協(xié)作和信息共享，充分利用大數(shù)據(jù)手段，精準(zhǔn)快速鎖定欺詐騙保、違反定點(diǎn)協(xié)議的可疑線索，提升精準(zhǔn)打擊能力。異地就醫(yī)集中地區(qū)的醫(yī)保部門經(jīng)費(fèi)保障應(yīng)適當(dāng)向異地就醫(yī)監(jiān)管工作傾斜。完善跨省異地就醫(yī)追回資金退回工作機(jī)制。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局

 

　　財(cái)政部 2024年9月5日

 

　?。ㄖ鲃?dòng)公開）