關(guān)于穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知

 

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財政廳（局）：

 

　　為貫徹落實(shí)2024年《政府工作報告》提出的落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算要求，在基本實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及的基礎(chǔ)上，決定新增5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

 

　　一、工作目標(biāo)

 

　　落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算，鞏固提升高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)（以下簡稱門診慢特病擴(kuò)圍病種），提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

 

　　二、進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策

 

　?。ㄒ唬┮?guī)范跨省直接結(jié)算門診慢特病病種名稱和代碼應(yīng)用。門診慢特病跨省直接結(jié)算使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種名稱和代碼（見附件1）。為了兼容各地病種范圍差異，參照國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中門診慢特病病種名稱及病種代碼，本次增加器官移植抗排異治療大類代碼（M08300），以及門診慢特病擴(kuò)圍病種大類代碼：慢性阻塞性肺疾病（M05300）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（M06900）、冠心?。∕04600）、病毒性肝炎（M00200）、強(qiáng)直性脊柱炎（M07200）。

 

　　（二）執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策和就醫(yī)地管理。門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱進(jìn)行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。

 

　　參保地有相應(yīng)門診慢特病待遇的，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，并合理確定跨省就醫(yī)差異化結(jié)算報銷政策，確?；鸢踩沙掷m(xù)；沒有相應(yīng)門診慢特病待遇的，按規(guī)定做好普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計算規(guī)則。

 

　　三、進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)結(jié)算流程

 

　　（一）門診慢特病病種待遇認(rèn)定。參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病種待遇認(rèn)定管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定與要求做好審核認(rèn)定工作，并將認(rèn)定結(jié)果及時告知申請人。

 

　?。ǘ╅T診慢特病待遇資格識別。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在掛號、就診和結(jié)算環(huán)節(jié)調(diào)取參保患者門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息，方便提供相關(guān)診療和結(jié)算服務(wù)。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在線上預(yù)約掛號時，提前做好異地參保人員身份和門診慢特病待遇資格的識別。屬于全國統(tǒng)一跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種，參保地按要求傳輸統(tǒng)一的跨省直接結(jié)算門診慢特病病種代碼。

 

　　（三）結(jié)算病種代碼和名稱互認(rèn)。參保地要做好本地門診慢特病病種代碼映射，按照全國統(tǒng)一的跨省直接結(jié)算的病種代碼實(shí)現(xiàn)結(jié)算系統(tǒng)準(zhǔn)確傳輸。就醫(yī)地要及時做好病種代碼與病種名稱對應(yīng)工作，方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確獲取相關(guān)信息。

 

　?。ㄋ模┓植》N單獨(dú)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計算參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算。尚未開展跨省直接結(jié)算的門診慢特病費(fèi)用應(yīng)指導(dǎo)參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算后回參保地手工報銷。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類別（普通門診、門診慢特病或自費(fèi)）。

 

　?。ㄎ澹┩速M(fèi)需求妥善處理。異地參保人員有門診慢特病待遇的，在門診掛號和就診結(jié)算時應(yīng)主動告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部流程優(yōu)化，及時調(diào)取參保人員門診慢特病結(jié)算資格，減少退費(fèi)情況的發(fā)生。門診慢特病費(fèi)用按照普通門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)相關(guān)情況后，應(yīng)協(xié)助為參保人員退費(fèi)后重新按照門診慢特病結(jié)算；符合參保地政策規(guī)定的，參保人員也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工（零星）報銷。

 

　　四、進(jìn)一步提升管理服務(wù)效能

 

　?。ㄒ唬┳龊脜⒈５胤?wù)?？缡‘惖亻L期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需將本地所有門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息及時上傳國家醫(yī)保局信息平臺，方便參保人員在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP查詢。按全國統(tǒng)一《門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程告知書（模版）》（見附件2）的要求，聚焦參保群眾共性問題，進(jìn)一步完善本地告知事項。鼓勵有條件的參保地為參保患者提供門診慢特病費(fèi)用結(jié)算線上查詢渠道，聚焦參保人員關(guān)注信息，提供醫(yī)療費(fèi)用報銷起付線、統(tǒng)籌基金支付金額、個人自付和個人自費(fèi)等報銷明細(xì)信息。

 

　?。ǘ?qiáng)化就醫(yī)地管理。就醫(yī)地要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好宣傳引導(dǎo)和門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要落實(shí)管理責(zé)任，將異地就醫(yī)納入本地同質(zhì)化管理，加強(qiáng)日常審核，將異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入本地智能審核和核查檢查，規(guī)范診療行為。省級醫(yī)保部門要強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，及時跟蹤監(jiān)測跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款情況。

 

　　（三）提高跨省協(xié)同響應(yīng)效率。各地應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)跨省業(yè)務(wù)協(xié)同工作，地方醫(yī)保部門要及時將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員反映的問題通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊點(diǎn)對點(diǎn)發(fā)起問題協(xié)同，也可通過省級異地結(jié)算聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行跨省協(xié)調(diào)。問題協(xié)同地應(yīng)按要求及時響應(yīng)，加強(qiáng)溝通，切實(shí)提升問題響應(yīng)效率。

 

　　（四）加強(qiáng)門診慢特病業(yè)務(wù)全過程監(jiān)管。各地對門診慢特病申請受理、待遇認(rèn)定、用藥、檢查、治療等情況，開展智能審核和監(jiān)控，隨機(jī)抽查、專項檢查，對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為嚴(yán)肅處理。對在門診慢特病病種待遇認(rèn)定過程中，以徇私舞弊、偽造病歷等行為將不符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的患者資格認(rèn)定通過的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即終止相關(guān)患者門診慢特病待遇。屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，暫?；蛉∠撫t(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病定點(diǎn)資格。造成醫(yī)?；饟p失的，追回醫(yī)?；?，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

 

　　五、進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)覆蓋范圍

 

　?。ㄒ唬U(kuò)大門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。各地要指導(dǎo)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材、門診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)，優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，及時準(zhǔn)確上傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息。

 

　?。ǘ┳龊脭U(kuò)圍病種相關(guān)系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測試工作。各地應(yīng)做好全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用工作，并按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范（V2?1）》的要求，做好本地門診慢特病病種代碼比對和兼容工作，完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級改造和聯(lián)調(diào)測試，確保12月底前全國統(tǒng)一切換上線門診慢特病擴(kuò)圍病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)。各省需進(jìn)一步規(guī)范信息系統(tǒng)報錯提示信息，準(zhǔn)確描述錯誤原因，做到簡明扼要、通俗易懂；停機(jī)維護(hù)期間，需在系統(tǒng)接口中返回停機(jī)信息，便于參保人員和聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時了解相關(guān)信息。

 

　　六、工作要求

 

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算是今年《政府工作報告》提出的重要任務(wù)之一，門診慢特病跨省直接結(jié)算病種擴(kuò)圍是今年醫(yī)療保障領(lǐng)域推動“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項之一。各省醫(yī)保部門務(wù)必高度重視，堅持“一把手”親自抓，層層分解，壓實(shí)責(zé)任，將此項工作抓緊、抓實(shí)、抓細(xì)，不折不扣地完成擴(kuò)圍任務(wù)。

 

　?。ǘ┳⒅叵到y(tǒng)協(xié)同。各省醫(yī)保部門要強(qiáng)化本省政策、管理和信息化工作協(xié)同，加強(qiáng)省際間或區(qū)域內(nèi)工作配合，建立異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，及時解決群眾異地就醫(yī)結(jié)算問題。在做好門診慢特病跨省直接結(jié)算的同時，全力推進(jìn)省內(nèi)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)。

 

　?。ㄈ┳龊眯麄髋嘤?xùn)。各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，全面解讀門診慢特病跨省直接結(jié)算政策、管理流程，指導(dǎo)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好院內(nèi)系統(tǒng)改造和人員培訓(xùn)。利用網(wǎng)絡(luò)、報刊、電視、廣播等媒體，做好對外政策宣傳解讀，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。

 

　　附件：1?門診慢特病跨省直接結(jié)算病種代碼表

 

　　2?門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程告知書（模版）

 

　　國家醫(yī)保局辦公室

 

　　財政部辦公廳 2024年9月5日

 

　?。ㄖ鲃庸_）

附件1門診慢特病跨省直接結(jié)算病種代碼表

 

 

 

附件2門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程告知書（模板）

 

　　尊敬的參保人員：

 

　　您好！全國已開展部分門診慢特病病種相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。為了使您門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算順利，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：

 

　　一、門診慢特病病種待遇認(rèn)定