江西深入推進按病組和病種分值付費2.0版分組方案

　　各設區(qū)市醫(yī)保局，省醫(yī)保中心：

 

　　為深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，全面落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保付費技術標準，現將《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號，以下簡稱9號文）轉發(fā)給你們，并就做好按病組（DRG）付費分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費病種庫2.0版（以下合并簡稱為“2.0版分組”）應用及支付方式改革相關工作通知如下。

 

　　一、扎實做好2.0版分組落地執(zhí)行工作

 

　?。ㄒ唬┌磿r落地2.0版分組。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要充分認識2.0版分組對于加強醫(yī)保支付管理、提高醫(yī)?；鸾Y算水平、推動醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展的重要意義，要嚴格按照9號文和《江西省深入推進2.0版分組方案任務分工表》（見附件2）要求，在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起統(tǒng)一使用2.0版分組版本，提高醫(yī)保支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

 

　　（二）及時調整本地分組。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴格按照9號文要求，在堅持DRG核心分組（ADRG）全國一致、DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎上，按照國家制定的技術規(guī)范，結合實際調整確定本地DRG細分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。在2024年12月31日前做好醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關功能模塊本地參數配置和落地應用，確保順利實現分組、結算、清算等工作。同時，要加強與醫(yī)療機構的協(xié)同，及時維護醫(yī)保業(yè)務信息編碼、上傳醫(yī)保結算清單，確保數據真實、完整、準確。

 

　?。ㄈ┘訌?.0版分組培訓解讀。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要通過線上、線下等各種形式、各種渠道加強對2.0版分組的培訓，培訓重點內容是DRG/DIP分組的新變化，解讀入組規(guī)則和影響因素，充分體現貼近臨床、符合實際的分組調整導向。有條件的可點對點上門對定點醫(yī)療機構進行專門宣講，要將培訓覆蓋到各級醫(yī)保部門、各級各類醫(yī)療機構，覆蓋到從事相關工作的各級行政、經辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機構分管負責同志、醫(yī)保辦工作人員，并督促、指導醫(yī)療機構對廣大醫(yī)務人員開展2.0版分級培訓，保障2.0版分組落地實施。

 

　　二、提升醫(yī)保基金管理水平

 

　?。ㄒ唬┳龊妙A算編制和調整工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴格落實預算法及其實施條例、社會保險基金財務制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A算。要將總額預算指標細化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，切實保障參保人員基本醫(yī)療權益，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用不合理增長。要嚴格收支預算執(zhí)行，特殊情況需調整收支預算的，應編制預算調整方案，按程序報批后執(zhí)行。

 

　?。ǘ┳龊冕t(yī)?；鸾Y算清算撥付工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加快推進年度基金清算工作，確保次年5月底前完成業(yè)務清算，6月20日前撥付到位。要按協(xié)議落實“結余留用、合理超支分擔”機制，確保約定的預算全部用于結算清算，保證醫(yī)療機構合理權益。要注重激勵與約束并重，將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構的績效考核結果與清算相結合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點醫(yī)療機構分享更多醫(yī)保紅利。

 

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要認真組織開展月結算工作，進一步提升結算效率，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。按季度或月及時全面地向醫(yī)療機構反饋DRG/DIP入組、結算等情況，指導醫(yī)療機構調整規(guī)范行為。醫(yī)療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。

 

　?。ㄈ┳龊冕t(yī)?；鹎迩饭ぷ?。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴格按照9號文要求，嚴格履行定點服務協(xié)議，對應付的醫(yī)?；鹨凑諈f(xié)議約定及時足額撥付。指導定點醫(yī)療機構按規(guī)定及時做好院內財務處理，要在2024年9月底前對2023年以前按照協(xié)議約定應付未付的醫(yī)?；穑ê用襻t(yī)保大病保險等）開展全面清理，做到“應付盡付”，維護定點醫(yī)藥機構合法權益，清理結果于2024年10月底前報送省醫(yī)保局。

 

　?。ㄋ模┳龊檬犬惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用支付方式改革。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴格按照《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳關于進一步做好我省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付管理試行工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號）要求，對2024年7月1日后的省內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用，按照就醫(yī)地的付費方式和標準進行管理，實行DRG/DIP付費，不斷壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責，規(guī)范異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構診療服務行為，促進合理診療、因病施治，控制不合理的醫(yī)藥費用增長。

 

　?。ㄎ澹┕膭铋_展基金預付工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據當地醫(yī)?；鸾Y余情況，進一步完善預付金管理辦法，商同級財政部門合理確定預付金的基礎規(guī)模，向定點醫(yī)療機構預付1個月左右的預付金。定點醫(yī)療機構自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預付金。醫(yī)?；痤A付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜，并明確對象、條件、標準、程序、結算清算方式等，保證醫(yī)保基金安全。預付金撥付情況應于每年年底向社會公布，接受監(jiān)督。

 

　　三、促進醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

 

　　（一）健全完善協(xié)商談判機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立完善關于預算總額、權重（分值）、調節(jié)系數等支付核心要素的談判協(xié)商機制，以客觀費用為基礎，由醫(yī)療機構代表、行業(yè)（學）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商過程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析、藥學等方面的專家共同組成，為當地支付方式改革提供技術支撐，指導醫(yī)療機構更好落實醫(yī)保支付政策，也可承擔特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。

 

　?。ǘ娀畔⑹占答仚C制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立面向醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的意見收集和反饋機制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據和支撐。對于涉及省級或國家醫(yī)保局職責范圍的意見建議，整理分類后按程序報送。要建立信息公開披露和數據共享機制，建立由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構代表組成的“醫(yī)保數據工作組”，人數不少于8人并每年調整，配合醫(yī)保部門及時、全面、準確通報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；疬\行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構費用分布、特例單議病例等。

 

　?。ㄈ┘訌姅祿蚕碇卫頇C制。以各統(tǒng)籌地區(qū)落地2.0版分組為契機，為進一步推動全省DIP病種管理的規(guī)范性、統(tǒng)一性，省醫(yī)保局探索統(tǒng)一全省DIP病種目錄庫、遴選基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種、設定病種標桿分值，統(tǒng)一應用于醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關功能模塊。完善信息平臺功能，實現線上收集、處理、反饋定點醫(yī)療機構意見建議，實現線上受理、匯總、處理、反饋、公布定點醫(yī)療機構特例單議病例，實現事前、事中提醒并監(jiān)管定點醫(yī)療機構醫(yī)保結算清單、醫(yī)保業(yè)務信息編碼等數據質量；實現線上完成對定點醫(yī)療機構DIP費用情況的績效考核；實現線上公布各統(tǒng)籌地區(qū)基金預算、預付、結算、清算結果和基本運行情況。促進醫(yī)保數據和醫(yī)療數據共享互通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。

 

　　（四）用好特例單議機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議，特例單議數量以統(tǒng)籌區(qū)為單位計算，原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。應在醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP特例單議功能模塊上線后，及時做好本地政策參數配置，按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進行線上審核評議，根據專家評議結果，結合本統(tǒng)籌區(qū)特例單議數量比例要求，對相關病例可實行項目付費或調整該病例支付標準，及時予以補償。審核評議過程要充分應用各地專家優(yōu)勢，做到科學公正、便捷高效、協(xié)同聯(lián)動，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要在2025年7月對當年上半年各醫(yī)療機構申請?zhí)乩龁巫h的數量、審核通過的數量等情況進行公告，以后每半年一次。

 

　?。ㄎ澹┙∪顿M除外支付機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要研究制定支持新藥耗新技術應用的除外支付機制，要對符合條件的新藥耗新技術在應用初期按項目付費或以適當調高權重（分值）、系數等方式予以傾斜支持，后期積累足夠數據后再納入DRG/DIP付費。

 

　　（六）落實相關激勵政策。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要在堅持區(qū)域總額預算管理的基礎上，嚴格按照規(guī)定對達到標準的中醫(yī)醫(yī)療機構（包含中醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）實施“中治率”系數激勵政策；不將國家醫(yī)保談判藥品納入DRG/DIP病組（病種）計算范圍，如已納入計算范圍的，要及時根據談判藥品實際使用情況合理調整該病組（病種）的權重（病種分值）；認真實施基層病種，對一些適宜在一二級醫(yī)療機構治療的病種實行不同級別機構“同病同付”，調動基層機構診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務可及性；逐步擴大中醫(yī)適宜技術病種范圍，遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種推進同病同效同價按療效價值付費；按規(guī)定對國家區(qū)域醫(yī)療中心按DRG/DIP結算的病組（病種）權重（分值）或醫(yī)療機構調節(jié)、加成系數予以適當傾斜支持；按規(guī)定對緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體實施“總額預算管理、按月預付、結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，確保緊密型縣域醫(yī)共體內基層醫(yī)療機構醫(yī)?；鹂傤~支出占比原則上不低于16%。

 

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門于2024年11月底前將以上工作機制的建立和運行情況報送省醫(yī)保局。

 

　　國家醫(yī)保局意見收集郵箱：DRGDIPtube@nhsa.gov.cn

 

　　江西省醫(yī)保局意見收集郵箱：ybj_fwc@jiangxi.gov.cn

 

　　附件：1.國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知

 

　　2.江西省深入推進2.0版分組方案任務分工表

 

　　江西省醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2024年9月2日